Demande d’offre assurance moto – La communauté des bikerz

Remplissez ce formulaire pour recevoir une offre d'assurance moto adaptée, en partenariat avec AXA. Aucune obligation : l'offre est gratuite et donnée à titre indicatif.

1. Vos coordonnées

Prénom *Nom *

Date de naissance *Lieu d'origine ou nationalité

Adresse (rue et numéro) *

NPA *Localité *

E-mail *Téléphone

Membre Bikerz ?

2. Votre moto

Marque *Modèle *

Mise en circulation (année) *Cylindrée (cm³) ou puissance (kW)

Valeur à assurer (CHF) *Neuve ou d'occasion

Kilométrage annuel prévuUtilisation

Canton de stationnementStationnement

Équipements ou modifications particuliers (échappement, accessoires de valeur…)

3. Votre expérience

Permis moto obtenu en (année) *Catégorie de permis

Assureur actuel (si vous êtes déjà assuré)Prime actuelle par an (CHF)

Sinistres des 5 dernières annéesRetrait de permis des 5 dernières années

Détails des sinistres ou retraits (facultatif)

4. Couvertures souhaitées

La responsabilité civile (RC) est obligatoire et incluse.

CascoFranchise

Effets personnels (casque, vêtements, bagages)Changement de serrure (vol de clés)

Protection juridique Assistance dépannage Début de l'assurance souhaité Remarques (facultatif)

5. Envoi J'accepte que mes données soient utilisées pour établir une offre d'assurance et transmises à l'assureur (AXA) dans ce but. Elles ne servent à rien d'autre et je peux demander leur suppression à tout moment (voir la politique de confidentialité).

Offre donnée à titre indicatif, sous réserve de l'acceptation de l'assureur. Elle ne constitue pas une offre ferme.